Paternalismo y eutanasia

El proyecto de Ley de Cuidados Paliativos, Muerte Digna y Eutanasia ingresó a la Cámara de Diputados en agosto. El debate se ha diferido, y parece oportuno sentar las bases de un lenguaje mínimo para confrontar las ideas. La base de la discusión es si, y en qué condiciones, el Estado puede intervenir en la vida de otra persona sin su consentimiento, con el propósito de actuar por su bien.

¿Qué es Paternalismo?

El Estado obliga a usar cinturón de seguridad,  si el conductor no quiere ponérselo se le obliga de todos modos. La razón no es proteger a otros conductores sino al propio conductor de las consecuencias de su decisión, es un caso similar con el uso del casco para un motociclista.

Una persona sabe que un fármaco le alivia el dolor y quiere comprarlo, pero el Estado exige receta médica porque esa persona no puede evaluar por sí sola las interacciones de la medicina con otros productos ni el tamaño de la dosis que puede tomar.

En la filosofía del derecho eso se llama paternalismo, cuando el Estado interfiere, sin contar con la aceptación de la persona, para evitar que se dañe a sí misma. 

Manuel Atienza lo definió con dos elementos, una conducta o una norma es paternalista cuando:

• Se realiza con el fin de obtener un bien para una persona, y 
• sin contar con la aceptación de esa persona. 

Macario Alemany propuso una versión más estrecha, limitada a evitar daños físicos, psíquicos o económicos, y no solo “obtener un bien”.

La palabra paternalismo

La palabra “paternalismo” ha sido usada despectivamente en medios políticos e intelectuales con una carga negativa, sin hacer referencia exacta al concepto que desarrollo en este artículo, no por eso debería dejar de usarse por su enorme utilidad para ordenar el debate.

El nombre viene de la comparación con el padre que decide por el hijo porque el hijo todavía no puede decidir bien. Trasladada al Estado, la comparación sirvió durante siglos para:

• Justificar el poder absoluto: el rey es padre de sus súbditos y sabe lo que les conviene, y 
• Para limitarlo: John Locke sostuvo en el siglo XVII que la potestad del padre termina cuando el hijo alcanza la razón, y que un gobierno no puede tratar a los adultos como menores. John Stuart Mill llevó esta lectura a su formulación más conocida en 1859: el único fin que justifica interferir en la libertad de un adulto es evitar daño a otros, nunca su propio bien.

Pero la palabra, como término técnico del derecho reaparece en 1963 H.L.A. Hart discutía con el juez Patrick Devlin si el derecho penal inglés podía castigar conductas por el solo hecho de ser inmorales. 

Devlin ofreció una prueba de que ya lo castigaba: en los casos de lesiones y homicidio, el consentimiento de la víctima no exime de responsabilidad. Si la ley no acepta que alguien autorice a otro a dañarlo, es porque castiga la inmoralidad del acto. 

Hart respondió que esas normas no castigaban una inmoralidad. Protegían a las personas de sí mismas, a partir de la conciencia de que muchos factores disminuyen el valor de un consentimiento aparentemente libre. A esa explicación la llamó paternalismo. 

La palabra entró al derecho para explicar por qué el consentimiento de la víctima no basta para autorizar que otro la dañe.  

Gerald Dworkin (no confundir con Ronald Dworkin) le dio al concepto su primer tratamiento sistemático en 1971, en su artículo “Paternalism”. Distingue tres tipos de fumadores:

• El que no conoce los riesgos. 
• El que los conoce pero no tiene fuerza de voluntad para dejarlo. 
• Y el que los conoce y calcula que no son graves porque van a llegar dentro de treinta años. 

Al primero le basta con información, pero los otros dos ya la tienen y no les sirve, porque lo que falla no es el dato sino la capacidad de pesarlo.

Para el caso más difícil, el del que sabe y decide igual, Dworkin acude al ejemplo de la Odisea. Ulises quiere oír el canto de las sirenas sabiendo que quien lo oye se arroja al mar. Ordena a sus marineros que lo aten al mástil y que desobedezcan cualquier orden suya de soltarlo. Cuando el canto llega, suplica que lo liberen y los marineros lo atan más fuerte. El Ulises atado es el mismo que dio la orden, pero en ese momento no puede decidir bien. La orden previa lo protege de sí mismo.

La tesis de Dworkin es que personas racionales, al aceptar un gobierno, aceptarían con él una especie de seguro contra su propia conducta irracional, desinformada o accidental.  

Paternalismo blando y duro

Joel Feinberg separó dos clases de paternalismo que se siguen usando desde su formulación:

• El paternalismo blando admite que el Estado impida una conducta que daña a quien la realiza solo cuando esa conducta es sustancialmente involuntaria, o cuando necesita una intervención temporal para averiguar si lo es. Por ejemplo, el caso que usó Mill: un hombre camina hacia un puente que está a punto de derrumbarse sin darse cuenta,  un policía lo ve y no tiene tiempo de gritarle, así que lo sujeta. Le explica que el puente está a punto de caer, si el hombre insiste en cruzar, el policía lo suelta.
• El paternalismo duro acepta como razón para una ley penal que esta proteja a adultos capaces, contra su voluntad, de las consecuencias de elecciones plenamente voluntarias. Siguiendo el mismo ejemplo: al día siguiente el mismo hombre vuelve al puente sabiendo que puede caerse, porque el policía se lo explicó, y quiere cruzar de todos modos. El policía lo detiene igual. Eso es paternalismo duro: la persona entiende el riesgo y lo acepta, y el Estado la detiene porque considera que se equivoca.  

En el paternalismo blando el Estado examina la decisión, en el paternalismo duro el Estado decide por la persona. 

Paternalismo directo e indirecto

La diferencia más importante para el debate sobre la eutanasia es esta que se construye respecto a quién obliga el Estado:

• Es directo cuando sanciona a la misma persona que protege, como la multa al conductor sin cinturón. 
• Es indirecto cuando sanciona a un tercero para proteger a otro: el Código Penal no castiga al paciente que pide morir, castiga al médico que lo ayuda. La norma recae sobre el médico, pero la persona protegida es el paciente.

En el paternalismo indirecto la prohibición va dirigida al tercero y parece una regulación de ese tercero, no una protección del individuo. Pero el hecho que la norma se dirija al médico no cambia la finalidad de proteger al paciente, y por eso la discusión sobre la eutanasia es, en parte, una discusión sobre paternalismo.

Lo que no es paternalismo

No toda intervención del Estado es paternalista. Lo es cuando su finalidad es proteger al individuo de un daño que él mismo se causa. 

Cuando la finalidad es otra, la intervención se justifica con argumentos distintos:

La frontera entre paternalismo y perfeccionismo es discutida, Atienza afirma que el perfeccionismo cumple las dos condiciones de la definición (busca un bien para la persona y no cuenta con su aceptación), y que separarlo era una forma de no llamar paternalismo a algo que uno rechaza. Alemany los distingue por la finalidad: el paternalismo evita daños, el perfeccionismo promueve beneficios. 

Cuándo se justifica el paternalismo

Que una norma sea paternalista no la hace buena ni mala. Lo que la hace una cosa u otra son tres condiciones: La necesidad, la capacidad de la persona y el consentimiento que daría si pudiese pensar con claridad.

El cinturón de seguridad y la receta médica sin duda son normas paternalistas, y nadie propone su derogación. Una ley que obligara a hacer ejercicio tres veces por semana, también lo sería, y nadie la propondría. La diferencia entre un caso y otro está en que las tres se cumplan a la vez:

• Que la medida sirva y sea necesaria. Tiene que evitar el daño que dice evitar, y no debe existir una alternativa menos invasiva de costo razonable. El cinturón reduce las muertes en choques y no hay forma de lograr lo mismo sin obligar a usarlo. 
• Que la persona no pueda evaluar adecuadamente lo que decide. Debe existir una dificultad que comprometa su capacidad de comprender el riesgo, ponderarlo o actuar conforme a lo que ella misma quiere. Por ejemplo, un conductor puede conocer el peligro de no usar cinturón y, aun así, subestimarlo porque nunca ha sufrido un accidente. Esa distorsión podría justificar una intervención si compromete su capacidad de decidir. El simple hecho de no usarlo no demuestra que así sea. Cuanto más irremediable el daño, más exigente debe ser la prueba de que la persona decide con capacidad.
• Que la persona, si pudiera evaluar con claridad, aceptaría la medida. No solo la idea general de ser protegida en ciertos casos, sino esa medida concreta: El que sale de una adicción agradece que le hayan cerrado el acceso, el que fue detenido en el puente sin saber que se caía agradece el aviso.

El paternalismo blando puede cumplir las tres mientras que el duro no pasa la segunda pues si la persona es capaz, no hay incapacidad que verificar, y la medida queda sin justificación.

El debate

El debate sobre la eutanasia es en gran medida una discusión sobre paternalismo: si el Estado puede ponerse por encima de la voluntad de una persona para protegerla, si quien pide morir tiene una incapacidad que le impide decidir libremente, si la ciencia dispone de medios para evaluar esa capacidad, si el Estado boliviano está en condiciones de aplicar ese examen caso por caso, qué exige la dignidad humana en una u otra dirección, y muchas otras cuestiones que ya se discuten.

Lo que falta es ordenarlas con el vocabulario y los esquemas que el derecho desarrolló para ellas durante el siglo pasado. El paternalismo no agota la discusión sobre la eutanasia, pero ordena una de sus facetas.